Алексей Долинин
(анестезиолог, Швеция)

ЧТО ТАКОЕ ШОК И КАК С НИМ БОРОТЬСЯ

Эта статья не содержит алгоритмов на все случаи жизни, скорее, рекомендации для дальнейшего развития. Потенциальным "медикам" придется переворошить немало литературы, прежде, чем они смогут выполнить все приведенные ниже советы. Надеюсь, все же, что в результате чтения изложенного материала у вас сложится более четкое впечатление о том, с чем сталкиваешься при оказании
помощи тяжелораненому в автономном рейде. Все, или почти все использованные мной специальные термины снабжены разъяснениями, но в некоторых местах разъяснения расположены чуть дальше по тексту, чем сам термин. Так что не пугайтесь, встретив незнакомый латинизм - читайте дальше!

О ЧЕМ, СОБСТВЕННО, РЕЧЬ

Складывается отчетливое впечатление, что шок представляется большинству непосвященных этакой булгаковской "старухой с клюкой", некоей нерасчленяемой патологической силой per se. Меж тем шок - это вполне конкретный патологический процесс, причины и этапы которого, равно как и механизмы
действия тех немногих лекарств, которыми мы располагаем, вполне доступны человеку, интеллект которого способен к таким непростым вещам, как вычисление баллистических поправок. Итак, для начала, определение: шоком называется острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов. Подчеркну: шок - это недостаточность кровообращения. Таким образом, в основе комплекса свойственных любому шоку
патологических изменений лежит циркуляторная (связанная с недостаточным кровоснабжением) гипоксия органов и тканей. Если упрощенно представить себе систему кровообращения как насос и систему труб, то станет понятна классификация шока по первичному механизму развития, заменившая в настоящее время знакомую многим описательную классификацию по причинам: шок травматический, анафилактический, септический и т.п.

По механизму развития выделяют: сократительный шок, обусловленный острым снижением силы сокращения сердечной мышцы (например, при обширном инфаркте), гиповолемический, обусловленный резким обезвоживанием, как, например, при кровотечении или тяжелом поносе, распределительный, когда объем сосудистого русла внезапно увеличивается и перестает соответствовать объему имеющейся в нем жидкости, а также обструктивный, связанный с наличием механического препятствия кровотоку. Очевидно, что при травме мы имеем дело в первую
очередь с гиповолемическим шоком, с той его разновидностью, которая называется геморрагическим (латинский термин, обозначающий кровотечение).
Вот это и следует запомнить: первоочередной причиной шока при травме является невосполненная кровопотеря!!!

Что же происходит? Как реагирует организм на острое снижение ОЦК? И где граница, за которой защитных сил самого организма для выживания уже не хватит?

Итак, гипотетический пострадавший перенес значительную кровопотерю вследствие, например, огнестльеного ранения нижней конечности в сочетании с переломом бедренной кости. Задачей сердечно-сосудистой системы является поддержать уровень кровообращения/доставки кислорода, достаточный для
выживания важнейших внутренних органов, в первую очередь - сердца, мозга и почек. Цепь физиологических реакций приводит с этой целью к активизации так называемой симпатической, или симпат-адреналовой, нервной системы (СНС), основными гемодинамическими (т.е. воздействующими на движение крови)
эффектами которой являются увеличение силы и частоты сердечных сокращений (насос работает мощнее) и сужение сосудов, несущих кровь к второстепенным органам - коже, мышцам, пищеварительному тракту, etc (уменьшается объем труб - те, что остаются, лучше заполняются). Возникает явление, называемое "централизацией кровообращения". К тому же и кровотечение, и боль, и сознательное восприятие кризисной ситуации вызывают (также вследствие
активизации СНС) мощный выброс надпочечниками в кровь адреналина и норадреналина (далее - катехоламины), обладающих теми же гемодинамическими эффектами в качестве циркулирующих в крови гормонов, что и в качестве медиаторов СНС, выделяющихся из нервных окончаний. Итоговый эффект - дальнейшее усиление централизации кровообращения и, как следствие, ухудшение
кровоснабжения все большего и большего числа органов. На начальных стадиях патологического процесса этих механизмов может быть достаточно, чтобы поддержать нормальный уровень артериального давления, однако довольно быстро (и тем быстрее, чем больше кровопотеря) крови перестает хватать и для важнейших органов. Вот оно, то состояние острой кровопотери, что так хорошо
описано во множестве художественных произведений - от "Тихого Дона" до "The Unforgiven": бледность, заостренные черты лица, обильный холодный пот, непереносимая жажда, частый и слабый (нитевидный) пульс. В то же время в испытывающих кислородное голодание "второстепенных органах" накапливается молочная кислота, которая, попадая в системный кровоток (какое-то
кровообращение ведь сохранено и в этих органах) вызывает ацидоз (закисление крови), при котором чувствительность рецепторов к катехоламинам значительно снижается. В ответ на гипоксию вырабатывается также каскад т.наз. цитокинов - биологически активных веществ, снижающих силу сердечных сокращений, увеличивающих проницаемость капилляров (т.е. способствующих
отеку), а в дальнейшем вызывающих нарушение функций большинства внутренних органов - явление, известное как "полиорганная недостаточность". К тому же запасы катехоламинов постепенно истощаются, что, вкупе с ацидозом, приводит к параличу сосудистого русла (присоединяется распределительный механизм) и слабости сердечной мышцы (сократительный механизм). Все это, к сожалению,
означает, что то, что пострадавший не умер непосредственно от кровопотери во время эвакуации, не означает, что он не умрет в больнице от прогрессирующей недостаточности кровообращения или поздних органных осложнений - чаще всего почечной недостаточности. С другой стороны, можно также полагать, что в
большинстве случаев еще не поздно начать интенсивную терапию при
транспортировке в стационар, или при поступлении в больницу - до
определенного момента описанные выше явления обратимы. Еще раз подчеркну, что пусковым моментом является некорригированная тяжелая гиповолемия - просто участвующий в длительном и опасном сражении солдат испытывает, вероятно, сравнимый уровень стресса и активизации СНС, однако, обладая достаточным ОЦК, переносит эту "волну катехоламинов" без осложнений.

Вдумчивый читатель обязательно спросит: а как же общеизвестное явление "болевого шока", потери сознания, а иногда и остановки кровообращения при попытке транспортировки или перевязки, или непосредственно в момент травмы?
Ведь кровь-то еще не вытекла, молочная кислота не накопилась, и артериальное давление секунду назад было не то что нормальным - повышенным!
Действительно, такое встречается, хотя и не носит определяющего характера. В этом случае мы имеем дело с мгновенным вариантом распределительного шока - поступающий болевой импульс настолько интенсивен, что мозг ненадолго теряет контроль за активностью СНС, вследствие чего утрачивается базальный тонус сосудов, возникает их преходящий паралич. Тот же механизм ответственен за обморок нежной барышни при виде мыши или таракана. Приведу пример из жизни, которая, как говорил Эфраим Севела, богаче фантазии. Студентка 5-го курса одного из Петербургских медвузов, получив троллейбусной дверью по локтевому нерву (все мы знаем, как это неприятно), побледнела, потеряла сознание, а затем в буквальном смысле слова умерла: широкие зрачки, непроизвольное мочеиспускание, отсутствие пульса на сонных артериях и т.п. По счастью, ее сокурсники, находившиеся в том же троллейбусе, не растерялись, выволокли жертву на асфальт, и, применив свои знания по сердечно-легочной реанимации, вернули подругу к жизни без особых осложнений. Возникает вопрос: почему же в этом случае реанимация была легкой и успешной, обморочные дамы приходят в
себя от пощечины, а раненого бойца, "остановившегося" при попытке эвакуации, спасти удается далеко не всегда? Ответ очевиден любому добравшемуся до этого места читателю: обморочные дамы нормоволемичны, а указанным пострадавшим пусть и небольшого объема излившейся крови, но не хватает для быстрого восстановления эффективного кровообращения. Рискну повториться еще раз:
ПРИЧИНА ШОКА И НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ПРИ ТРАВМЕ - КРОВОПОТЕРЯ!!!
 

Какую же кровопотерю молодой субъект без сопутствующих заболеваний в состоянии перенести без осложнений, при условии, что не наложатся другие факторы: боль, как указано выше, черепная травма, или пагубное воздействие экстремальных внещних условий (погоды, высоты и т.п.)? ОЦК взрослого человека составляет около 5-6 л. Показано, что потеря здоровым молодым субъектом 10% ОЦК (сдача донором 500 мл крови) обычно переносится легко,
сопровождаясь только умеренными ортостатическими реакциями - увеличением частоты сердечных сокращений или головокружением при принятии вертикального положения. Кровопотеря средней степени (до 25%) вызывает ухудшение общего состояния, тахикардию, снижение диуреза, однако не приводит, как правило, к быстрому летальному исходу (организм успевает восполнить дефицит за счет
мобилизации жидкости из межклеточного пространства, а также за счет питья).
При кровопотере тяжелой степени (30-40%) необходимо острое восполнение ОЦК в течение нескольких часов после травмы. При крайне тяжелой (выше 40%) кровопотере риск летального исхода без немедленного (!!!) восполнения ОЦК резко увеличивается. На деле это означает, что чем быстрее пострадавшему начнут вливать жидкости внутривенно, тем больше у него шансов выжить и поправиться без осложнений.

Два слова об обструктивных вариантах шока: в случае травмы грудной клетки возможно развитие двух осложнений, приводящих к наличию механического препятствия кровотоку. Эти осложнения - напряженный пневмоторакс, т.е. скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение сердца и магистральных сосудов и их значительное сдавление, и тампонада сердца - излитие крови в полость сердечной сумки, не оставляющее камерам сердца места
для сокращения. По счастью, в подавляющем большинстве случаев эти
потенциально фатальные осложнения развиваются постепенно, поэтому в большинстве случаев пострадавший доживет до квалифицированной помощи.
Примитивное дренирование очевидного пневмоторакса, пожалуй, доступно специалисту (см. опять же спец. литературу, иначе эта статья не кончится никогда), в остальных же случаях необходимы некие хирургические навыки.

Мне бы хотелось, чтобы в результате чтения вышеизложенного представления о "смерти от шока", "противошоковом коктейле" и прочих явлениях литературного порядка исчезли бы из голов моих коллег, уступив место терминам "недостаточность кровообращения", "восполнение кровопотери", "обезболивание" и пр.

А ЧЕМ МЫ РАСПОЛАГАЕМ?

В этом разделе я попытаюсь описать механизмы действия и возможные эффекты тех лекарств, которые, в зависимости от ситуации, могут быть доступны при лечении тяжелой травмы в автономных условиях. Никаких однозначных рекомендаций по составлению аптечки дать нельзя - одного пострадавшего
снимут вертолетом через час, другого группе придется нести несколько суток.
Постарайтесь учесть тактические особенности вашего мероприятия при планировании возможных спасработ. Рекомендации по лечению и дозировкам будут приведены в следующем разделе.

Применимые при шокогенной травме медикаменты можно разделить, исходя из их назначения, на несколько групп: А. Объемозамещающие растворы.
Ваш личный выбор, включать ли в аптеку похода или сборов килограмм-полтора жидкости, которую вы вряд ли используете, однако если включать, то предпочтение следует отдать т.наз. коллоидным растворам, притягивающим межклеточную жидкость в сосудистое русло. Отечественные растворы выпускаются
в стеклянной таре, посему непригодны. Из западных - доступны в аптеках "Макродекс" (аналог нашего полиглюкина) и "Стабизол" (HAES-steril).
Последний притягивает чуть больше жидкости и, вдобавок, чаще встречается в аптеках (наши не производят аналога). Возможно, что вы встретите также рекламу препаратов желатина - "Гемакцеля" и "Гелофузина", однако, вследствие небольшой длительности эффекта, нам они не годятся.

Б. Обезболивающие средства.
Указанную группу следует, для начала, подразделить на две больших подгруппы: средства для системного (общего) обезболивания и местные анестетики. NB! Во всех случаях, когда возможно применение местного обезболивания, оно должно рассматриваться как предпочтительное. Преимущества - минимальное влияние на
гемодинамику, отсутствие угнетения сознания, т.е. возможность участия пострадавшего в транспортировке (в некоторых случаях пострадавший сможет идти сам), и - last but not least - при правильном выполнении - наиболее эффективное обезболивание. Никакой морфий не обеспечивает столь полного обезболивания как правильно введенный местный анестетик! Наиболее "долгоиграющим", а значит, и наиболее применимым в автономных условиях является бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин). Заинтересовавшихся технической стороной дела вынужден на данный момент отослать к специальной
литературе - однако поверьте, что многие способы введения местных
анестетиков, равно как и соответствующие меры безопасности, вполне поддаются освоению неспециалистом.

Спустившись, однако, с небес на землю, следует признать, что в большинстве неотложных случаев в автономных условиях будут применяться именно системные анальгетики, т.е. те, эффект которых зависит от поступления в кровоток и последующей доставки к месту действия. В связи с тем, что описание механизмов действия обезболивающих средств потребует не одной монографии,
придется прибегнуть к столь ненавидимой мною расплывчатости и грубо подразделить их на наркотические (назовем так те, которые оказывают влияние на сознание) и ненаркотические (т.е. те, что обезболивают, не затрагивая центральной нервной системы).

Сразу предупрежу, что излагаю материал без оглядки на существующие на территории бывшего СССР драконовские правила в отношении наркотиков. Хочется верить, что когда-нибудь разум возобладает, и "охота на ведьм" в стенах учреждений здравоохранения уступит наконец место арестам героиновых дилеров
в спальных районах - вот тогда-то и пригодятся знания! Пока же все группы воздействующих на сознание обезболивающих средств относятся к т.наз. "списку А", в связи с чем их хранение и использование карается солидными сроками.
...

Итак, применимые в автономных условиях наркотические анальгетики следует грубо подразделить на две группы: опиоиды, они же морфиноподобные анальгетики, и кетамин. Рассмотрим их по очереди.

ОПИОИДЫ. В ответ на стресс, боль, половое возбуждение и массу других стимулов нервная система млекопитающих вырабатывает собственные морфиноподобные вещества - эндорфины. В организме человека существует несколько разновидностей опиоидных рецепторов, стимуляция которых эндорфинами или введенными извне опиоидами вызывает разнообразнейшие физиологические эффекты, в зависимости от того, на какой рецептор оказывается воздействие. Так, например, популярнейшее средство от поноса под
названием "Имодиум" избирательно стимулирует опиоидные рецепторы пищеварительного тракта, что вызывает торможение моторики кишки (запор - типичная проблема морфиниста), морфин, фентанил, промедол, героин, маковая соломка и т.п. вызывают целый спектр эффектов - эйфорию, обезболивание, угнетение дыхания, тошноту и пр. Неизвестно почему, но мудрость природы
такова, что при остром, в течение ограниченного периода, введении этих веществ нуждающемуся в обезболивании субъекту зависимость не возникает почти никогда. Это позволяет применять опиоиды с целью медицинского обезболивания, не опасаясь развития наркомании. Побочные эффекты, однако, сохраняются, и
самым неблагоприятным из них является угнетение дыхания. УЧИТЫВАЯ КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ЭФФЕКТ ДЕПРЕССИИ ДЫХАНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ,
НАЗНАЧЕНМЕ ОПИОИДОВ ПОСТРАДАВШЕМУ С РАНЕНИЕМ ГОЛОВЫ МОЖЕТ ПРОИЗВОДИТЬ ТОЛЬКО
ВРАЧ!!! За исключением фентанила, в основном пригодного для специфических анестезиологических целей, ампула опиоидного анальгетика содержит, как правило, среднюю разовую дозу для в/м или п/к введения. В последнее время появились несколько препаратов, обезболивающий эффект которых в основном опосредован опиоидными рецепторами, но которые, в силу новизны, недогляда властей, или удачно помещенных взяток, не зарегистрированы пока как наркотики. Долгое время к ним относился трамал, в последние годы он также внесен в "список А". Сейчас без рецепта доступен стадол (морадол) - опиоидный анальгетик умеренной силы.

КЕТАМИН (калипсол, кетанест, кеталар). Ближайший родственник ЛСД, обычно применяемый внутривенно, как средство для общей анестезии. Отличительная черта - меньшее, по сравнению с другими анестетиками, отрицательное влияние на гемодинамику. Однако галлюциногенные эффекты ограничивают применение кетамина в плановой анестезиологии, в связи с чем его ниша в современных
условиях - наркоз или транспортное обезболивание у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Кетамин удобным образом применим внутримышечно, со значительно меньшим риском как психотических побочных эффектов, так и слишком глубокой анестезии. В качестве "транспортного анальгетика" состоит на вооружении многих постоянно воюющих армий - Израиля, США, Великобритании,
а также входит в аптечки бригад скорой помощи даже в тех странах, где это парамедицинская, а не врачебная служба. Анальгезирующие в/м дозы значительно ниже анестезирующих, что обеспечивает дополнительный уровень безопасности.
Препарат выпускается в ампулах по 2 мл (отечественный) и флаконах по 10 мл для многодозового применения (весь остальной). В рейде флаконы безусловно надежней и удобнее. Следует понимать, что лекарство это на порядок серьезней ампулы морфина или промедола, поэтому применение его должно быть ограничено случаями множественных ранений, которые иначе не обезболить. Через 10-15 мин после в/м инъекции кетамина возникают анальгезия, потеря ориентации во времени и пространстве, расстройства схемы тела, затем сон. Неблагоприятные психотические явления можно уменьшить одновременным введением 10 мг (2 мл, 1
ампула) диазепама (седуксен, реланиум, валиум) - желательно в разных шприцах, хотя можно последовательно, меняя шприцы, через одну иглу.

Закончим на этом с наркотиками и перейдем в более безопасную область ненаркотических анальгетиков, называемых также иногда НСПВС - нестероидными противовоспалительными средствами. Противовоспалительные свойства этой группы упомянуты мной небеспричинно. Помимо немедленного анальгезирующего эффекта, воздействия на острую боль, возникающую непосредственно в момент
травмы, НСПВС уменьшают проявления т.наз. вторичной боли, возникающей в области травмы вследствие воспаления и отека. Эффекты НСПВС развиваются не так быстро, как эффекты наркотических средств, поэтому их применение в качестве единственного анальгетика в острой ситуации ограничено, пожалуй, не очень масштабной травмой (дистальными закрытыми переломами конечностей без значительного смещения). Зато они идеально подходят в качестве поддерживающих анальгетиков при длительной транспортировке, уменьшая дозы наркотиков и подавляя отек и воспаление в области травмы. Нам наиболее знаком анальгин - средство средней силы как в отношении обезболивания, так и
в отношении противовоспалительного эффекта. Значительно более эффективны диклофенак (вольтарен) и кеторолак (кеторол, кетродол, торадол). Оба эти препарата в разовой дозе (ампула) обладают обезболивающим эффектом, сравнимым с ампулой морфина, однако, как уже говорилось, эффект этот развивается медленнее. В качестве поддерживающего анальгетика, а также в случае переносимой боли и несверхострой ситуации в целом, допустим прием этих средств внутрь. Довольно выраженным обезболивающим эффектом обладает
также ибупрофен (бруфен, мотрин и т.д.), без рецепта (вот удивительно!) продают в аптеках смеси парацетамола и слабого опиоида кодеина (солпадеин, панадол экстра). NB!!! Передозировать кодеин сложно, а вот безопасная суточная доза парацетамола - не более 4 гр., причем при шоке и опасности почечной недостаточности ее следует уменьшить до 3 гр.

Выбор конкретного обезболивающего средства - дело логики. Повторю еще раз, что во всех случаях возможной местной анестезии она однозначно предпочтительна.

В. Глюкокортикоидные гормоны.
Одной из реакций организма на стресс и ранение является повышение выработки надпочечниками глюкокортикоида (придется в дальнейшем использовать это громоздкое слово как обозначение группы препаратов) кортизола - гормона стресса, повышающего чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, уменьшающего отек и воспаление в области поражения, и обладающего массой
прочих физиологических эффектов, как благоприятных, так и потенциально опасных. Синтетические препараты аналогов кортизола - преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и т.д. - наиболее противоречивые средства в практике современной медицины. "Несмотря на отсутствие в большинстве случаев доказанного положительного эффекта на исход заболевания, "кортикостероидная
тайна" продолжает привлекать умы не одного поколения врачей" - слова П.
Марино, автора классического американского учебника по интенсивной терапии.
Отчетливое влияние преднизолона на поддержание сосудистого тонуса, способность уменьшать вторичное повреждение вследствие отека при повреждении головного и спинного мозга, сообщения о восстановлении эффективности вводимых извне адреностимулирующих средств под действием глюкокортикоидов
привели к повсеместному назначению преднизолона больным с политравмой.
Подчеркну: улучшение выживания при этом статистически корректно не доказано, хотя и были продемонстрированы немедленные эффекты в отношении поддержания гемодинамики. Проблема кроется в том, что, обладая сильнейшим иммуносупрессивным эффектом - а иначе откуда противоотечное и противовоспалительное действие, глюкокортикоиды предрасполагают к развитию инфекции, сводящей зачастую на нет изначальный успех. Предвижу вопрос - а как же НСПВС и их противовоспалительное действие не приводят к увеличению частоты инфекционных осложнений? Их же назначают как жаропонижающие? Кто-то объединил даже, помнится, преднизолон и индометацин в одну "противовоспалительную" группу. Дело в том, что эффекты НСПВС обусловлены прерыванием биохимической цепи воспаления "на месте" и носят периферический
характер, в то время как глюкокортикоиды подавляют системный процесс формирования иммунного ответа.

Учитывая вышесказанное, я ограничил бы показания к введению глюкокортикоидов на догоспитальном этапе лечения следующим: а) тяжелое ранение в голову с утратой или угнетением сознания; б) повреждение позвоночника с грубыми неврологическими расстройствами - параличом и анестезией части тела;
в)длительная транспортировка шокового раненого с прогрессирующей
недостаточностью кровообращения.

Возвращаясь к конкретному примеру ранения с переломом бедра, суммируем: если этого раненого эвакуируем сразу, преднизолон не нужен, поскольку капельница близка. А вот если его несут в цивилизацию из рейда на себе - очень вероятно, что глюкокортикоиды потребуются.

Отдельно следует рассказать о том, чего делать не нужно. На разных этапах развития медицины для лечения недостаточности кровообращения зачастую бездоказательно применялись разнообразнейшие лекарственные средства. Будучи удалены из практики современной доказательной медицины, они остались тем не
менее навечно в сознании недообразованных врачей первичного звена, и, вследствие этого, в сознании широких немедицинских масс. Наиболее ярко представленная группа - дыхательные аналептики (стимуляторы дыхательного центра) - кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин, этимизол и т.п. В лечении травматического шока этим средствам места нет. Дыхание пострадавшего (как частота и глубина дыхания, регулируемые центрально, так и диаметр дыхательных путей, увеличивающийся под действием адреналина) и без того
стимулировано достаточно, если даже не чрезмерно. Загнанную лошадь стегать нельзя! Никаким воздействием на гемодинамику аналептики, за исключением кофеина, не обладают, эффект же кофеина опосредован опять же катехоламинами, поэтому имеет место и без того. Единственное показание для аналептиков , которое я вообще могу себе представить, это стимуляция дыхания
полузамерзшего и полубессознательного человека, извлеченного из снега или замерзавшего в непогоду.

Следующая группа препаратов, потенциальные побочные эффекты которых значительно превышают весьма спекулятивную пользу - антигистаминные средства. Димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин и пр. потенцируют в умеренной степени действие обезболивающих средств, однако чреваты опасностью возникновения на фоне гипоксии мозга и присущего наркотическим анальгетикам седативного эффекта чрезмерного угнетения сознания либо психотических реакций. Никаким доказанным "противошоковым" эффектом эти средства не
обладают. С точки зрения необходимого иногда введения успокоительных средств гораздо предсказуемее и эффективнее внутримышечное введение диазепама (см. выше).

Теперь о мочегонных, с помощью которых иногда предлагают бороться с отеком.
Мочегонные эвакуируют жидкость из сосудистого русла, а там ее, как нам известно, и так мало. Введение лазикса (фуросемида) больным с отчетливой кровопотерей существенно ухудшает прогноз. Единственный случай, когда мочегонные показаны - изолированное тяжелое ранение головы (с утратой или угнетением сознания, разными зрачками, односторонними парезами) при возможности быстрой (до суток) эвакуации. В этом случае общее обезвоживание
не будет представлять существенной опасности, а небольшое снижение внутричерепного давления может оказаться полезным. Во всех остальных случаях мочегонные противопоказаны.

И последнее: антибиотики не относятся к первоочередным средствам лечения травматического шока, однако их профилактическое назначение показано в следующих случаях: любые открытые переломы; ранения мягких тканей стопы и кисти; перелом нескольких ребер; ранение головы с утратой или угнетением сознания при длительной эвакуации (в этом случае, однако, пероральное
введение антибиотика представляет собой самостоятельную проблему). Мой личный выбор профилактического антибиотика - аугментин (амоксиклав) 500 мг 3 раза в сутки.

МОЖНО ЛИ ПОДГОТОВИТЬСЯ К КАТАСТРОФЕ?

Безусловно, никакие тренировки и теоретические занятия не сделают вас готовыми к оказанию медицинской помощи в автономных условиях. Тем не менее некая сумма подготовительных мероприятий уменьшит, возможно, масштабы бедствия. Итак, что следует сделать заранее, чтобы не было потом "мучительно больно"?

Начнем с обучения кадров. Во-первых, все участники автономных мероприятий должны иметь минимальные теоретические знания по оказанию первой помощи - это не обсуждается. Набор обязательных практических навыков должен включать в себя следующее: изготовление шин из подручных материалов и иммобилизация
поврежденных конечностей, поддержание проходимости дыхательных путей, катетеризация мочевого пузыря, остановка кровотечения путем прижатия артерий на протяжении, простейшая первичная хирургическая обработка и перевязка ран, внутримышечные инъекции, в идеале - катетеризация периферической вены и
внутривенное вливание растворов, интубация трахеи и коникотомия. Если американские пожарные и полицейские в состоянии освоить эти навыки, то не возникает даже сомнений, что они доступны каждому. Что такое катетеризация вены, и чем она отличается от венепункции? При одномоментном введении медикаментов их можно ввести через металлическую иглу, однако при транспортировке больного с капельницей "не потерять вену" чрезвычайно трудно. Чтобы сделать возможным безопасное движение конечности с капельницей, существует предмет под названием "периферический венозный
катетер". Он представляет собой пластмассовую трубочку с павильоном под шприц или капельницу, одетую на металлическую иглу-мандрен таким образом, чтобы зазор между острием иглы и концом пластмассовой части был минимальным.
После введения 2-3 мм этой конструкции в вену, пластмассу нужно сдвинуть дальше, а мандрен извлечь. В комплект большинства катетеров входят пробка, которой можно заглушить катетер, когда капельница закончилась, а также порт-клапан для инъекций, позволяющий вводить медикаменты не снимая пробки (или не отсоединяя капельницы). Техника введения в вену катетера гораздо
проще, чем правильной венепункции иглой, к тому же тренированные бойцы - люди с явно хорошо выраженными венами. Катетеры продаются в аптеках, цена - 20-25 рублей.

Состав аптечки будет зависеть от степени автономности, умения участников обращаться с мед. инструментами и лекарствами, веса других грузов (я прекрасно отдаю себе отчет, что приоритизировать аптеку не удается почти никогда), и, конечно, числа участников рейда. Однако считаю, что в любом случае на походную группу следует иметь шприцы и обезболивающие средства (в т.ч. местные анестетики), а также простейшие средства поддержания проходимости дыхательных путей - воздуховод и кусок трубки от капельницы для отсасывания содержимого полости рта. Вместо аспирирующего устройства вполне подходит 20-мл шприц, который вы, скорее всего, используете для введения медикаментов на месте. Обязательно большое количество перевязочных материалов, причем не только бинтов, но и стерильных салфеток. Я предпочитаю, чтобы, помимо общественного запаса, у каждого был индивидуальный перевязочный пакет в непромокаемой упаковке. Антисептические
средства особо разнообразить не следует, однако нужно взять в достаточном количестве, причем перекись водорода - как в растворе, так и в таблетках. Аптека идущей в длительный автономный выход группы должна, кроме того, включать объемозамещающие растворы и приспособления для их введения (капельницы и венозные катетеры), стерильный шовный материал в одноразовых упаковках, а также катетер Фолея (для катетеризации мочевого пузыря) и
эндотрахеальную трубку. Повторюсь - навыками введения этих предметов владеют американские копы, наши же спецназовцы уж никак не менее рукасты.
Оптимально, если подобными навыками будет владеть не только тот, на которого возложены обязанности врача мероприятия, но и еще несколько человек. Все дело в интересе - к сожалению, мне приходилось консультировать смотревших на капельницы и катетеры, как кролик на удава. Не сомневаюсь также, что , при желании, найти лечебное учреждение чтобы попрактиковаться, в большом городе
особого труда не составит.

WHEN SHIT HAPPENS...

Что же на деле могут сделать группа или напарник в случае тяжелой травмы или ранения на выходе? Какова последовательность необходимых действий? Как я уже писал выше, алгоритмизировать весь процесс оказания помощи крайне затруднительно, однако попробуем все же задать приоритеты. Оказывая помощь, в каждом конкретном случае призывайте себе на помощь логику и решайте, что
когда делать из нижеприведенной мной "рамки". При наличии нескольких лиц, оказывающих помощь, многое можно делать одновременно, однако, чтобы вы не мешали друг другу, должен быть кто-то, координирующий все усилия - постарайтесь расставить всех участников по рангу медицинского и тактического опыта заранее, а потом вверяйте руководство мед. помощью самому подготовленному из непострадавших.


Помощь любому пострадавшему начинается с оценки его состояния. Решите для начала, жив ли клиент, или ему уже не помочь, и следует сконцентрироваться на других задачах. При всей кажущейся очевидности медицинская сортировка должна производиться с холодной головой (см. эпиграф), не уступая места беспорядочной торопливости. Затем, когда вам стало ясно, что пострадавший
по-прежнему нуждается в вашей помощи, оцените последовательно: уровень сознания и степень проходимости дыхательных путей (существует очень сильная корреляция), наличие открытого массивного кровотечения, предварительный характер повреждений, выраженность болевого синдрома и проявлений циркуляторной недостаточности.

Первым в любом реанимационном "алфавите" стоит обеспечение проходимости дыхательных путей - удаление из полости рта слизи, крови, рвотных масс, инородных тел и пр., и возможные манипуляции по искусственному поддержанию открытых ДП (смещение вперед нижней челюсти, запрокидывание головы, введение воздуховода). Не стоит на этом этапе стремится к полному контролю за проходимостью ДП - добейтесь нормальных экскурсии грудной клетки, а уж когда окажете прочую необходимую помощь, решите, укладывать ли пострадавшего в устойчивое боковое положение, интубировать ли трахею, и пр. Все это, разумеется, применимо к бессознательному больному, поскольку человек в
сознании обеспечивает, за исключением редких специфических ситуаций, проходимость дыхательных путей сам. К этим самым редким ситуациям относится в первую очередь наличие неудалимых инородных тел гортани или ранение ДП с полной окклюзией. Известны неисчислимые случаи, когда неотложная коникотомия
подручными средствами (разрез щитоперстневидной мембраны - сразу под кадыком) обеспечивала доступ воздуха в легкие, спасая тем самым жертве жизнь. Этот пункт рекомендаций напрямую касается сердечно-легочной реанимации, однако последующих приемов реанимации - искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца, введения адреналина и пр. я в этом обзоре намерено касаться не буду - возможности оживления после остановки кровообращения в тактических условиях приближаются к нулю, поэтому сконцентрируемся на помощи живым. Замечу, однако, что мой пессимизм в этом вопросе не распространяется на многие другие возможные причины клинической смерти - поражение молнией, утопление, переохлаждение и т.д., поэтому брать с собой реанимационные лекарства и осваивать приемы первичного
реанимационного комплекса все же стоит.

При наличии открытого профузного артериального кровотечения его следует остановить вначале пережатием соответствующей артерии на протяжении (выше повреждения), а затем давящей повязкой или жгутом. К жгутам относитесь со всей возможной сдержанностью - думаю, что почти всегда без них можно обойтись. Наложите на рану стерильные салфетки и прижмите, потом отпустите артерию выше повреждения и оцените, как остановлено кровотечение. Если просто промокает - бинтуйте, сохраняя давление, если же по-прежнему льет -
боритесь дальше - перекладывайте салфетки или накладывайте жгут. Остановка кровотечения имеет приоритет над обезболиванием только в случае профузных кровотечений, представляющих немедленную угрозу для жизни, во всех остальных случаях следует сначала обезболить пострадавшего. Не рискну давать рекомендации на все случаи жизни, однако кое-какие советы все же выскажу: А. Изолированные ранения конечностей должно обезболивать местными анестетиками. Ими же обезболивают переломы ребер, травмы стопы и кисти. Во многих случаях несколько ранений конечностей также можно обезболить проводниковой анестезией, однако - Б. Множественные ранения нескольких конечностей и/или таза и грудной клетки требуют введения системных обезболивающих средств. В реальной ситуации, когда к пострадавшему без обезболивания не прикоснуться, средством выбора является кетамин 2 мг/кг массы тела в/м. Не увлекайтесь рассчетами - округляйте до полумиллилитра (в мл 50 мг). В менее острых ситуациях, когда боль сильна, но переносима, или когда вы не владеете способами местной анестезии, пригодны смеси опиоидов и НСПВС. Помните, что, скорее всего, введение обезболивающих средств придется повторять. Рассчитывая, что иммобилизация и остаточное действие предыдущей
дозы несколько уменьшат выраженность болевого синдрома, рекомендую уменьшить первоначальную дозу вдвое. Длительность действия кетамина после в/м введения - 1.0-1.5 часа, длительность действия опиоидов различна (см. аннотации), однако не назначайте повторные дозы анальгетиков без нужды, скорее, повторяйте их, когда боль начинает усиливаться. Еще немного агитации - проводниковая анестезия бупивакаином действует не менее 6-8 часов!

Дождавшись эффекта обезболивания (если это необходимо, это время можно использовать для катетеризации вены, мочевого пузыря, подготовки средств иммобилизации и пр.), выполните первичную обработку раны - удаление инородных тел и размозженных тканей, промывание растворами антисептика, ушивание поверхностных ран (тех, при ушивании которых вы не оставите полости под швами). Выполните, если необходимо, интубацию трахеи или введите
воздуховод.

Если это необходимо, и вы располагаете соответствующими средствами, начните внутривенное восполнение ОЦК. Возможно, что этот этап оказания помощи придется отложить, но помните, что чем раньше начнется вливание жидкостей пострадавшему с массивной кровопотерей, тем больше у него шансов на выживание - не ждите до больницы! Настаивайте также на применении того, о чем вам известно, при контактах со медслужбами, и персоналом полевого или
стационарного госпиталя.

Иммобилизируйте поврежденные конечности до начала транспортировки и примите решение о том, в каком положении следует транспортировать пострадавшего (если это не диктуется рельефом). Я не ношу с собой шин - рекомендую пользоваться подручными средствами, но и не возражаю против их применения -
решайте сами. Бессознательный пациент без воздуховода или эндотрахеальной трубки должен транспортироваться в т.наз. "устойчивом боковом положении" - нижерасположенная конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя выпрямлена, голова немного приведена к туловищу. Если есть данные за
повреждения позвоночника с повреждением спинного мозга, введите весь ваш запас глюкокортикоидов и старайтесь как можно меньше смещать позвонки относительно друг друга (транспортировка на спине, жесткая основа носилок, импровизированный "воротник" или мешки с песком или мелкими камнями по обе стороны шеи, шея выпрямлена в нейтральном положении).

Примите, если это еще не сделано, решение о введении прочих медикаментов - глюкокортикоидов, антибиотиков, мочегонных. Ни одно из этих лекарств не оказывает немедленного влияния на выживание, поэтому подумайте о них спокойно после того, как первоочередные мероприятия, перечисленные выше, будут выполнены. На практике введение этих "препаратов второй очереди"
совпадает, как правило, с этапом иммобилизации и подготовки к
транспортировке. Ничего, кстати, страшного не произойдет, если эти средства будут введены через час-два, когда вы сможете спустить пострадавшего до подходящей полки.
Напоследок скажу два слова о способах введения медикаментов. Единственное, что неспециалисту следует вводить внутривенно в подобной ситуации - это объемозамещающие растворы и глюкокортикоиды при травме позвоночника. Эффект введенных в/м анальгетиков наступает медленнее, но зато длится дольше, к тому же резко уменьшается риск побочных эффектов. Поддерживающие дозы
анальгетиков, особенно ненаркотических, можно, при сохраненном сознании, вводить внутрь. Инъекции под язык оставьте наркоманам, в клинической медицине они не применяются никогда. Сказанное не означает, однако, что внутривенное введение лекарств не понадобится вам при других неотложных ситуациях в горах, поэтому техникой катетеризации периферических вен лучше все же овладеть как можно большему числу участников.

Закончить хочется парафразом "Ромео и Джульетты": дай Бог, чтобы вам не пришлось всем этим воспользоваться!